香港道教學院道教文化研習課程

選 科 申 請 表

姓 名(中文正楷)：　　　　　  　　　　  英 文：　　　　　         　　

身 份 證 號 碼　：　　　  　　　　　　 年 齡：　　　  性 別：　         

聯  絡  地  址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　   

聯  絡  電  話：(日)　　　  　　 / (夜)　　　　  (其它) 　　　　　　　

傳 真：　　　　　　      　　　　 電 郵：　 　　　　　　　　　　　    

申請選取科目　*以一個完整科目為申請及計算單位　*需繳付每堂20元之講義費

(1) 科目名稱：(　　　　　　　　 ) 日期：　　　　 至　　　　. 共(　　 )堂 (2) 科目名稱：(　　　　　　　　 ) 日期：　　　　 至　　　　. 共( 　　)堂 (3) 科目名稱：(　　　　　　　　 ) 日期：　　　　 至　　　　. 共(　　 )堂

申請日期： 　　 　　　　　　　　　申請人簽署：　　　　　　　　　.

*************** 以下由本院職員填寫 ***************

接受選科申請（有效期至：　　　年　　月　　日　） / 不接受選科申請 （　）

共申請旁聽堂數：（　　　　　）／ 應繳講義費：港幣($)　　　  　　 　.

批 核 人 ：　　　　　　　　　 　　　　批核日期：　　　　　　　　.

註： 表格可傳真(2370-8289)或寄回本院(九龍長沙灣元洲街471號-香港道教學院